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家长您好,请认真填写“幼儿信息采集表”。

班级类型:
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幼儿姓名:
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性别:
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证件类型:
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证件号:
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出生日期:
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年龄:
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国籍:
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民族:
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户口类型:
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独生子女:
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户籍所在地:
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户主与幼儿关系:
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现居住地:
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房产登记地址:
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房产证号:
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房主与幼儿关系:
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住房类型:
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血型:
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是否有急性喉炎:
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是否有哮喘:
*
是否有惊厥史:
*
是否有先天心脏病:
*
过敏史:
* 没有的填无。
其他家族遗产病史:
* 没有的填无。
其他既往病史:
* 没有的填无。
爸爸姓名:
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爸爸文化程度:
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爸爸职务:
*
爸爸电话:
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爸爸单位:
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爸爸证件类型:
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爸爸证件号码:
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爸爸国籍:
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爸爸户籍类型:
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爸爸户籍地址:
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妈妈姓名:
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妈妈文化程度:
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妈妈职务:
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妈妈电话:
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妈妈单位:
*
妈妈证件类型:
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妈妈证件号码:
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妈妈国籍:
*
妈妈户籍类型:
*
妈妈户籍地址:
*
家庭固定电话:
例:010-88885555
电子邮件:
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家庭住址:
*
邮政编码:
备注信息:
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